Una mirada en un cuarto de siglo al Grupo de Apoyo Nutricional / A quarter-century look into the Nutritional Support Group

Me produce una sensación rara tener que escribir sobre la existencia del Grupo de Apoyo Nutricional (GAN) quien este año 2022 cumplirá 25 años de creado. Lo comparo como una criatura que se gesta, nace, se desarrolla y alcanza su edad adulta en medio de circunstancias disímiles, cambiantes, difíciles, pero siempre con una visión resiliente de la visión del cambio de paradigma. Los malos tiempos tienen un valor científico. Son ocasiones que un buen alumno no se perdería (Ralph Waldo Emerson). La nutrición clínica en el mundo y en nuestro país es un tema que se mueve esencialmente entre mitos, tabúes y prejuicios alimentarios, a pesar de constituir una ciencia integrada por múltiples disciplinas médicas y no médicas. Hoy la epidemiología mundial se mueve en dos polos, identificados como la Dobla carga de la Malnutrición, donde por un lado existen poblaciones con desnutrición importante por la presencia de inseguridad alimentaria de causas diversas socioeconómicas y presencia de enfermedades trasmisibles y no trasmisibles con repercusión deletérea sobre el estado nutricional, unido a poblaciones de países de altos, medianos y bajos ingresos económicos con un consumo desmedido de alimentos de alta densidad energética y bajo nivel de actividad física junto a otros factores psicosociales y genéticos que expresan un incremento de la distribución de la grasa corporal en forma de adiposidad y obesidad. Muchos países de ingresos bajos y medios se enfrentan ahora a una "doble carga" de mala nutrición. Mientras estos países siguen lidiando con los problemas de las enfermedades infecciosas y la desnutrición, también están experimentando un rápido aumento de los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles, como la obesidad y el sobrepeso, especialmente en los entornos urbanos. Tampoco resulta extraño que la desnutrición y la obesidad coexistan en el mismo país, en la misma comunidad, en el mismo hogar y algunos individuos en particular. Esta problemática se traslada a los centros asistenciales, especialmente a los hospitales donde la frecuencia de pacientes con desnutrición asociada a enfermedades alcanza valores del 20 a más del 50 por ciento y los pacientes con exceso de peso corporal superan el 20 por ciento con la consiguiente repercusión sobre indicadores como complicaciones, muertes, infecciones, reingresos, estadía, y costos de atención, afectando la calidad de vida y del nivel de prestación de salud. Toda esta problemática tuvimos que enfrentar desde los inicios unidos a la resistencia creada en la mentalidad de muchos colegas y administrativos de que la atención nutricional se garantizaba solo con una "buena dieta" que casi nadie sabía prescribir de forma correcta. Y uno de los problemas mayores desde nuestro punto de vista lo constituyó la falta de conocimientos en el campo de la Nutrición Clínica y Dietética de la inmensa mayoría de los miembros de los equipos asistenciales en lo que constituía un verdadero analfabetismo funcional. A esta problemática es lo que le llamo Era Pre-GAN que era expresión de todo el país. El GAN desde los inicios se dio a la tarea de identificar el problema: casi un 40 % de los pacientes hospitalizados estaba con riesgo elevado según edad, cáncer, infecciones, falla orgánica crónica y estadía, una situación con impacto negativo sobre los resultados de los pacientes y los sistemas de salud. También se identificaron de forma explícita prácticas no deseables en la atención nutricional de los pacientes por o equipos asistenciales. Así se tuvo un diagnóstico de la magnitud del problema de la institución y como estos indicadores negativos podían afectar el cumplimiento del encargo estatal y objeto social asignado por el gobierno. La solución: Una intervención nutricional inmediatamente después del ingreso, ayuda a minimizar los efectos adversos de la desnutrición y recupera la capacidad de respuesta del paciente al tratamiento y su recuperación. Se instauró un Programa de Intervención Alimentario, Nutrimental y Metabólico (conocido como PRINUMA) con subsistemas de registro, control de calidad, educación continuada y costos. El trabajo multidisciplinario, interdisciplinario orientado al paciente permitió sentar las bases para la protocolización del Proceso de Atención Nutricional con la confección de Procedimientos Normalizados de Actuación, Guías prácticas que incluyen etapas básicas como el Tamizaje, Diagnóstico etiopatogénico y clínico, Clasificación y Registro, Guías de intervención dietoterapéuticas y de Terapia Nutricional Artificial. Un elemento cardinal en el trabajo del GAN en estos 5 lustros ha sido el de tener una presencia creciente en las actividades asistenciales, docentes e investigativas del centro, produciendo cambios importantes en el pensamiento y accionar de médicos, enfermeras, nutricionistas, farmacéuticos, psicólogos, equipos de salud de todas las especialidades médicas y quirúrgicas, el aparato administrativo y gerencial y una influencia creciente en pacientes y familiares. Nos quedan aún grandes desafíos por alcanzar. Uno de ellos es incorporar indicadores internacionalmente aceptados a los registros oficiales de reportes existentes en el MINSAP presentes en el Clasificador Internacional de Enfermedades. Somos el primer Servicio de Nutrición Clínica acreditados por el MINSAP en 2016 y debemos modificar nuestro manual de Procedimientos con objetivos dirigidos a alcanzar satisfacer las expectativas de los pacientes y familiares. Actualmente, existe La Declaración de Cartagena que trata sobre el derecho al cuidado nutricional, independiente del nivel de atención en salud, y sobre la lucha contra las diversas clases de malnutrición en particular la asociada a la enfermedad, por lo tanto, se limita al campo de la nutrición clínica. La nutrición clínica es una disciplina y una ciencia, interdisciplinaria y aplicada, preocupada por la malnutrición. El objetivo es aplicar los principios de la terapia nutricional (con alimentos naturales de administración ordinaria y nutrientes artificiales administrados por medio de suplementos, nutrición enteral y parenteral) en el marco del cuidado nutricional con el fin de garantizar el estado nutricional y modular otras funciones biológicas para influir de manera positiva en el tratamiento, la calidad de vida y el desenlace de los pacientes. Su basamento consiste en promover el respeto de la dignidad humana y proteger el derecho a la alimentación en el ámbito clínico, velando por el respeto de la vida de los seres humanos y las libertades fundamentales, de conformidad con el derecho internacional relativo a los derechos humanos, y la bioética. Nuestro país, debido al sistema sociopolítico y su sistema de salud inclusivo califica perfectamente para el cumplimiento y extensión de sus trece principios. Quiero también expresar mi profundo reconocimiento y agradecimiento a todas aquellas personas que nos precedieron, formaron parte del Grupo en sus diferentes etapas, creyeron en nosotros y nos apoyaron tanto espiritual como material y administrativamente, sin los cuales estoy convencido que no se hubiera llegado tan lejos. Mención especial a los actuales integrantes, quienes todavía contamos con fundadores y colegas de alto valor agregado. La repercusión del trabajo del Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital "Hermanos Ameijeiras" rebasa el espacio físico de su localización para extender su influencia en numerosas instituciones del Sistema Nacional de Salud, y allende las fronteras nacionales. El trabajo realizado en todo este tiempo no se puede reflejar en el limitado espacio de un editorial. Todavía nos queda un largo trecho por recorrer(AU)

Soporte nutricional especializado en un paciente con úlceras por presión: un informe de caso / Specialized nutritional support in a patient with pressure ulcers: a case report

Las úlceras por presión son lesiones de la piel y/o del tejido subyacente. El soporte nutricional adecuado constituye parte del tratamiento de estas lesiones. El objetivo de este reporte es demostrar la eficacia del soporte nutricional como factor coadyuvante en la recuperación de éstas. Paciente masculino de 29 años de edad que ingresó al hospital con diagnóstico de neuroinfección. Durante su estadía desarrolló una úlcera en la región sacra. Fue tratado con nutrición enteral por sonda nasoentérica que incluyó dieta y soporte nutricional hiperproteicos enriquecido con glutamina y arginina; posteriormente se brindó colágeno hidrolizado. A los 36 días tras la aparición de la úlcera, ésta es recuperada. Luego de 4 meses, el paciente fue dado de alta. La intervención nutricional fue crucial en la recuperación de la úlcera. Se enfatiza la necesidad de prevenirlas a través de un monitoreo oportuno y adecuado.

Pressure ulcers are injuries to the skin and / or the underlying tissue. Opportune nutritional support is part of the treatment of these injuries. This report aims to demonstrate the efficacy of nutritional support as a contributing factor in this ulcer recovery. A 29-year-old male patient was admitted to the hospital with a diagnosis of neuroinfection. During his stay, he developed a pressure ulcer in the sacral region. He was treated with enteral nutrition via a nasoenteric tube that included a hyperprotein diet and nutritional support enriched with glutamine and arginine; subsequently, hydrolyzed collagen was provided. Thirty-six days after the development of the pressure ulcer, it has recovered. After four months, the patient was discharged. The nutritional intervention was crucial in the recovery of UPP. The need to prevent this type of ulcers through timely and adequate monitoring is emphasized.

Comparação entre ingestão ideal de calorias mais alto teor de proteínas e ingestão calórico-proteica recomendada em pacientes críticos: um ensaio clínico fase II, prospectivo, randomizado e controlado / Optimized calorie and high protein intake versus recommended caloric-protein intake in critically ill patients: a prospective, randomized, controlled phase II clinical trial

RESUMO Objetivo: Avaliar as diferenças entre os desfechos da terapia nutricional com ingestão ideal de calorias mais alto teor proteico e do padrão de cuidados nutricionais em pacientes críticos adultos. Métodos: Randomizamos pacientes com previsão de permanecer na unidade de terapia intensiva por pelo menos 3 dias. No grupo com ingestão ideal de calorias mais alto teor proteico, a necessidade de ingestão calórica foi determinada por calorimetria indireta e a ingestão proteica foi estabelecida em níveis de 2,0 a 2,2g/kg/dia. O grupo controle recebeu calorias em nível de 25kcal/kg/dia e 1,4 a 1,5g/kg/dia de proteínas. O desfecho primário foi o escore do sumário do componente físico obtido aos 3 e 6 meses após a randomização. Os desfechos secundários incluíram força de preensão manual quando da alta da unidade de terapia intensiva, duração da ventilação mecânica e mortalidade hospitalar. Resultados: A análise incluiu 120 pacientes. Não houve diferença significante entre os dois grupos em termos de calorias recebidas. Contudo, a quantidade de proteínas recebidas pelo grupo com nível ideal de calorias mais alto teor de proteínas foi significantemente mais alta do que a recebida pelo grupo controle. O escore do sumário componente físico aos 3 e 6 meses após a randomização não diferiu entre ambos os grupos, assim como não diferiram os desfechos secundários. Entretanto, após ajuste para covariáveis, um delta proteico negativo (proteínas recebidas menos a necessidade proteica predeterminada) se associou com escore do sumário do componente físico mais baixo nas avaliações realizadas 3 e 6 meses após a randomização. Conclusão: Neste estudo, a estratégia com ingestão calórica ideal mais elevado teor proteico não pareceu melhorar a qualidade de vida física em comparação aos cuidados nutricionais padrão. Contudo, após ajuste para covariáveis, um delta proteico negativo se associou com escores do sumário do componente físico mais baixos nas avaliações realizadas aos 3 e aos 6 meses após a randomização. Esta associação ocorreu independentemente do método de cálculo do alvo proteico.

ABSTRACT Objective: To evaluate differences in outcomes for an optimized calorie and high protein nutrition therapy versus standard nutrition care in critically ill adult patients. Methods: We randomized patients expected to stay in the intensive care unit for at least 3 days. In the optimized calorie and high protein nutrition group, caloric intake was determined by indirect calorimetry, and protein intake was established at 2.0 to 2.2g/kg/day. The control group received 25kcal/kg/day of calories and 1.4 to 1.5g/kg/day protein. The primary outcome was the physical component summary score obtained at 3 and 6 months. Secondary outcomes included handgrip strength at intensive care unit discharge, duration of mechanical ventilation and hospital mortality. Results: In total, 120 patients were included in the analysis. There was no significant difference between the two groups in calories received. However, the amount of protein received by the optimized calorie and high protein nutrition group was significantly higher compared with the control group. The physical component summary score at 3 and 6 months did not differ between the two groups nor did secondary outcomes. However, after adjusting for covariates, a negative delta protein (protein received minus predetermined protein requirement) was associated with a lower physical component summary score at 3 and 6 months postrandomization. Conclusion: In this study optimized calorie and high protein strategy did not appear to improve physical quality of life compared with standard nutrition care. However, after adjusting for covariates, a negative delta protein was associated with a lower physical component summary score at 3 and 6 months postrandomization. This association exists independently of the method of calculation of protein target.

Energy expenditure, growth, and nutritional therapy in appropriate and small for gestational age preterm infants / Gasto energético, crescimento e terapia nutricional em recém-nascidos pré-termo adequados e pequenos para idade gestacional

Abstract Objective: To evaluate the resting energy expenditure, growth, and quantity of energy and macronutrients intake in a group of preterm newborns. Methods: The cohort study was performed with appropriate and small for gestational age preterm infants (birth weight lower than 1500 g or gestational age < 32 weeks). Resting energy expenditure was measured using indirect calorimetry on the 7th, 14th, 21st, and 28th days of life, and at discharge. Length, head circumference and body weight were assessed weekly. Nutritional therapy was calculated during the hospital stay and the information for each type of food was recorded in software that calculates the total amount of energy and macronutrients. Results: 61 preterm infants were followed; 43 appropriate and 18 small for gestational age infants. There was no statistical difference for resting energy expenditure between the groups, and it increased from the first to the fourth week of life (appropriate: 26.3% and small: 21.8%). Energy intake in the first two weeks of life was well below the energy requirement. Conclusion: Considering that the results demonstrate high energy expenditure during the first weeks of life, there is an evident need to provide the best quality of nutrition for each child in the first weeks of life so that preterm infants with or without intrauterine growth restriction can achieve their maximum potential for growth and development.

Resumo Objetivo: Avaliar o gasto energético de repouso, o crescimento e a quantidade ofertada de energia e macronutrientes em um grupo de recém-nascidos pré-termo. Método: Foi feito estudo de coorte com recém-nascidos pré-termo adequados e pequenos para a idade gestacional (peso de nascimento inferior a 1.500 gramas ou idade gestacional < 32 semanas). O gasto energético foi avaliado com a calorimetria indireta nos dias 7°, 14°, 21°, 28° dias de vida e alta hospitalar. Medidas do comprimento, perímetro cefálico e peso corporal foram avaliadas semanalmente. A terapia nutricional foi calculada durante a internação do recém-nascido e as informações de cada tipo de alimentação foram registradas em um software que calcula a quantidade total de energia e macronutrientes. Resultados: Foram acompanhados 61 recém-nascidos, sendo 43 adequados e 18 pequenos para idade gestacional. O gasto energético de repouso não apresentou diferença estatística entre os grupos e aumentou entre a primeira e quarta semana de vida (adequados: 26,3% e pequenos: 21,8%). O aporte energético nas duas primeiras semanas de vida mostrou-se bem abaixo do requerimento energético mensurado pela calorimetria. Conclusão: Considerando os resultados que demonstram um gasto energético alto ao longo das primeiras semanas de vida, fica evidente a necessidade de fornecer ao recém-nascido pré-termo um melhor aporte energético já nas primeiras semanas de vida, para que os neonatos com ou sem restrição intrauterina possam atingir o seu potencial máximo de crescimento e desenvolvimento.

Disfagia pediátrica: rol del fonoaudiólogo como parte de un equipo interdisciplinario en el Hospital Juan P. Garrahan / Dysphagia in children: The role of the speech therapist in the interdisciplinary team of Hospital Juan P. Garrahan

Introducción: El 80% de los niños con condiciones médicas crónicas complejas presentan alteración de la conducta alimentaria. Dada la heterogeneidad de los diagnósticos y la complejidad en el manejo de la disfagia pediátrica, es muy importante la intervención de equipos especializados. Objetivo: Evaluación de la evolución de los niños con trastornos de la deglución y/o conducta alimentaria atendidos durante el año 2017 por el equipo interdisciplinario de deglución y conducta alimentaria, del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Material y métodos: Estudio analítico, prospectivo y longitudinal con la intervención de un equipo interdisciplinario. Se incluyeron todos los pacientes evaluados durante el año 2017. Se realizó evaluación clínica de la deglución que permitió detectar dificultades durante el momento de la alimentación. Se dieron pautas de estimulación y modificación de consistencias y se derivó a tratamiento oportuno. Se midió porcentaje de destete de soporte nutricional (SN) y/o aumento del aporte por vía oral. Resultados: evaluamos 153 pacientes, 39% mujeres, 90% menores de 3 años de edad y el 75% en apoyo nutricional. El 72% presentó trastorno de la deglución exclusivamente o asociado a trastorno de la conducta alimentaria. El 68% fue seguido en más de una oportunidad. El 36% de los pacientes que ingresaron con requerimiento de SN lograron el destete (sin diferencia significativa entre los que tenían o no trastorno deglutorio p=0.85 y los que tenían o no traqueostomía p=0,88) y 40% aumentó el aporte por vía oral dentro del grupo que no logró el destete. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en el destete de los pacientes que concurrieron al espacio de la clínica con respecto a los que no(p=0,016) y mayor tiempo de intervención entre quienes lograron el destete y quienes no, 5,2 ± 3,1 vs 3,45 ± 3,1 meses (p=0,0099). Conclusión: Es esencial el trabajo interdisciplinario y especializado en niños con trastornos de la deglución. La intervención del fonoaudiólogo como parte del equipo es fundamental para una detección precoz y correcto abordaje de la disfagia (AU)

Of all children with chronic complex medical conditions, 80% have eating behavior disorders. Given the heterogeneity of the diagnoses and the complexity of the management of dysphagia in children, intervention of a specialized medical team is essential. Objective: Evaluation of the outcome in children with swallowing and/or eating behavior disorders seen during 2017 by the interdisciplinary group of swallowing and eating behavior disorders at Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Material and methods: An analytical, prospective and longitudinal study with intervention by an interdisciplinary team. All patients evaluated during 2017 were included. Swallowing was clinically assessed to identify eating disorders. Indications were given for stimulation and food consistency and patients were referred for adequate treatment. The rates of weaning from nutritional support (NS) and/or increase of oral food intake were measured. Results: 153 patients were evaluated, 39% were female, 90% younger than 3 years of age, and 75% AN. Overall, 72% had swallowing difficulties only or associated with an eating behavior disorder; 68% was followed on more than one occasion. Thirty-six percent of the patients who were admitted with NS requirement could be weaned (without a significant difference between those who had a swallowing disorder and those who did not p=0.85 and those that did and did not have a tracheostomy p=0.88) and oral food intake increased in 40% of the patients in the group that could not be weaned. A statistically significant difference was found in the weaning of patients who attended the clinic and those who did not (p=0.016) and longer intervention time between those who could be weaned and those who could not, 5.2 ± 3.1 vs 3.45 ± 3.1 months (p=0.0099). Conclusion: Interdisciplinary and specialized care is necessary for children with swallowing disorders. Intervention of a speech therapist as part of the team is fundamental for the early detection and adequate management of dysphagia (AU)

Resultados de la implementación de un protocolo de soporte nutricional en grandes quemados pediátricos internados en la Unidad de Cuidados Intensivos / Results of the implementation of a nutritional support protocol for major burn pediatric patients hospitalized in the Intensive Care Unit

Introducción: "Gran quemado" es quien sufre lesiones por daño térmico que afectan más del 30% de su superficie corporal (SC). El hipercatabolismo secundario causa pérdida de masa magra y retraso de la cicatrización de heridas. Objetivo: Describir y analizar los resultados de la implementación de un protocolo de soporte nutricional en niños quemados graves internados en una Unidad de Cuidados Intensivos durante las primeras 6 semanas evolutivas. Población y métodos: Diseño analítico, prospectivo, observacional y longitudinal. Se midieron peso, talla, porcentaje de SC quemada, días de internación en la Unidad de Cuidados Intensivos y mortalidad. Se analizaron tasa metabólica basal por calorimetría indirecta y fórmula de Schofield, cobertura de aporte energético y proteico, prealbúmina, proteína C reactiva, vitaminas A, D, E, cobre y zinc semanales. Resultados: Se incluyeron 18 pacientes (media: 3,9 años, 49% de SC quemada). Se alcanzó la media de objetivo energético en la segunda semana y el requerimiento proteico en la semana 6. Doce pacientes requirieron nutrición parenteral complementaria sin complicaciones. Se hallaron parámetros de hipermetabolismo, que se normalizaron a las 4-6 semanas del ingreso, excepto la proteína C reactiva. Las vitaminas A y E y elementos traza (zinc y cobre) estaban descendidos al ingreso con mejoría posterior. La vitamina D persistió en valores bajos. Un paciente falleció. Conclusiones: La implementación del protocolo permitió lograr el aporte de la totalidad del requerimiento energético; la cobertura del requerimiento proteico se postergó hasta la semana 6. Es necesario hacer hincapié en resolver las limitaciones para alcanzar este último.

Introduction. "Major burn" is used to describe a person who suffers thermal damage affecting more than 30% of his/her total body surface area (TBSA). The secondary hypercatabolism causes lean body mass loss and delayed wound healing. Objective. To describe and analyze the results of implementing a nutritional support protocol for pediatric burn patients hospitalized in the intensive care unit in the first 6 weeks. Population an d methods. Analytical, prospective, observational, and longitudinal design. Weight, height, %TBSA, length of stay in the intensive care unit, and mortality were measured. The basal metabolic rate was measured by indirect calorimetry and the Schofield equation, and protein and energy intake, prealbumin, C-reactive protein, vitamins A, D, E, copper, and zinc levels were analyzed every week. Results. Eighteen patients were included (mean: 3.9 years old, 49%TBSA). The mean energy target was achieved by week 2 and protein requirements were met by week 6. Twelve patients required complementary parenteral nutrition and there were no complications. Hypermetabolism parameters were observed, which returned to normal 4-6 weeks after hospitalization, except for C-reactive protein. Vitamins A and E and trace elements (zinc and copper) were reduced at the time of admission and showed a subsequent improvement. Vitamin D remained low. One patient died. Conclusions. Implementing the protocol was useful to cover the total energy requirement; the coverage of protein requirements was delayed until week 6. It is necessary to focus on solving limitations to achieve the latter.

Reducción de la morbilidad postoperatoria en el cáncer colorrectal programado: inmunonutrición oral preoperatoria / Reduction of postoperative morbidity in programmed colorectal cancer: Preoperative oral immunonutrition

Resumen Objetivo: Valorar la eficacia de la administración preoperatoria de inmunonutrición oral en pacientes con cáncer colorrectal resecable, en términos de reducción de la incidencia de complicaciones infecciosas posquirúrgicas. Material y métodos: Estudio prospectivo y aleatorizado. Se reclutaron 84 pacientes. En el grupo inmunonutrido (SÍ IN) se administró de forma preoperatoria Impact© Oral durante 8 días (3 envases al día), con respecto del grupo no inmunonutrido (NO IN), que únicamente recibió dieta normal, sin suplementos. Resultados: Del total de pacientes, el 40,5% (17) de los NO IN presentaron complicaciones infecciosas frente a un 33,3% (14) de los SÍ IN. En los pacientes con cáncer rectal NO IN, un 50% (8) tuvieron complicaciones infecciosas menores frente a un 13,6% (3) de los SÍ IN, (p = 0,028). En la regresión logística, la variable proteínas totales en el quinto día posquirúrgico (OR: 2,8 [IC 95%: 1,3-6,3], p = 0,012) fue independiente en relación con la aparición de complicaciones infecciosas. Específicamente, la variable fuga anastomótica se comportó como factor de riesgo en el desarrollo de infección de herida, con una OR de 4,5 (IC 95%: 1,3-16,1) (p = 0,033). Discusión: La desnutrición en los pacientes oncológicos susceptibles de cirugía se traduce en un incremento en la morbimortalidad postoperatoria de los mismos. La utilización de fórmulas enterales con inmunonutrientes en estos sujetos puede atenuar dicha morbilidad, a expensas de la disminución de complicaciones infecciosas. Conclusión: En nuestro análisis, los pacientes NO IN presentaron con mayor frecuencia complicaciones infecciosas posquirúrgicas, sobre todo el subgrupo de pacientes con cáncer rectal.

Abstract Purpose: Assess the efficacy of preoperative administration of oral immunonutrition in patients with resectable colorectal cancer, in terms of reducing the incidence of postoperative infectious complications. Material and methods: Prospective randomized study. A total of 84 patients were recruited. To the group YES IN, Impact© Oral was preoperatively administered for 8 days (3 bricks a day), whereas the NOT IN group only received normal diet, without supplements. Results: Of all patients, 40.5% (17) in the NOT IN group suffered infectious complications against 33.3% (14) in the YES IN group. Among patients with rectal cancer in the NOT IN group, 50% (8) suffered minor infectious complications, compared with 13.6% (3) among those in the YES IN group (P = .028). Using logistic regression, the variable total protein on the fifth postoperative day [OR: 2.8 (95% CI: 1.3 to 6.3) (P = .012)] showed a statistically significant relationship with the occurrence of infectious complications. Specifically, anastomotic leak variable behaved as a risk factor in the development of surgical site infection, with an OR of 4.5 (95% CI: 1.3 to 16.1) (P = .033). Discussion: Malnutrition in cancer patients suitable for surgery results in an increase in postoperative morbidity and mortality. The use of enteral formulas with immunonutrients in these subjects can attenuate this morbidity, decreasing infectious complications. Conclusion: In our analysis, the NOT IN group suffered more postoperative infectious complications, particularly the subset of patients with rectal cancer.

Difficulties in nutritional counseling and child growth follow-up: from a professional perspective / Dificultades sobre el asesoramiento nutricional y el acompañamiento del crecimiento infantil según la perspectiva de profesionales / Dificuldades no aconselhamento nutricional e acompanhamento do crescimento infantil: perspectiva de profissionais

ABSTRACT Introduction: Nutritional counseling and growth follow-up are priorities when providing care to children; however, these have not been completely incorporated into primary health care. Objective: To know the difficulties for providing nutritional counseling and child growth follow-up, from a professional healthcare perspective. Method: Qualitative study, using Donabedian as theoretical framework, developed by 53 professionals in the field of primary health care. Data was obtained from focal groups and submitted to content analysis. Results: The main difficulties for nutritional counseling were clustered in the category of 'perceptions and beliefs related to child feeding'. The 'problems of infrastructure and healthcare' and 'maintenance of the hegemonic medical model' are the main difficulties for following-up growth. Final considerations: Besides investments in infrastructure, healthcare training is indispensable considering beliefs and professional experiences, so in fact, nutritional counseling and child growth follow-up are incorporated in primary health care.

RESUMEN Introducción: El asesoramiento nutricional y el acompañamiento del crecimiento son prioridad en la atención del niño aunque todavía no estén plenamente incorporados en la atención básica. Objetivo: Conocer las dificultades para desempeñar el asesoramiento nutricional y el acompañamiento del crecimiento infantil según la perspectiva de los profesionales de la salud. Método: Estudio cualitativo, basado en el referencial de Donabedian, desarrollado con 53 profesionales de la salud en la atención básica. Los datos se obtuvieron mediante grupos focales y se sometieron al análisis de contenido. Resultados: Las principales dificultades sobre el asesoramiento nutricional se reunieron en la categoría 'percepciones y creencias relacionadas a la alimentación infantil'. En el acompañamiento del crecimiento, las categorías 'problemas de infraestructura y funcionamiento de los servicios de salud' y 'mantenimiento del modelo médico hegemónico' representaron las principales dificultades. Consideraciones finales: Además de la necesidad de invertir en infraestructura, es imprescindible que las capacitaciones en el servicio consideren las creencias y experiencias de los profesionales para que, de hecho, el asesoramiento nutricional y el acompañamiento del crecimiento infantil sean incorporados a la atención básica.

RESUMO Introdução: Aconselhamento nutricional e acompanhamento do crescimento são prioritários na assistência à criança, porém, ainda não estão plenamente incorporados na atenção básica. Objetivo: Conhecer as dificuldades para realizar aconselhamento nutricional e acompanhamento do crescimento infantil, na perspectiva de profissionais de saúde. Método: Estudo qualitativo, fundamentado no referencial de Donabedian, desenvolvido com 53 profissionais de saúde da atenção básica. Dados foram obtidos por grupos focais e submetidos à análise de conteúdo. Resultados: As principais dificuldades para o aconselhamento nutricional reuniram-se na categoria 'percepções e crenças relacionadas à alimentação infantil'. Para o acompanhamento do crescimento, as categorias 'problemas de infraestrutura e funcionamento dos serviços de saúde' e 'manutenção do modelo médico hegemônico' representaram as principais dificuldades. Considerações finais: Além de investimentos na infraestrutura, é imprescindível que capacitações em serviço considerem crenças e experiências dos profissionais para que, de fato, o aconselhamento nutricional e acompanhamento do crescimento infantil sejam incorporados na atenção básica.

Hidradenitis supurativa prepuberal: presentación de 2 casos clínicos / Prepubertal Hidradenitis suppurativa: Report of 2 clinical cases

La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria de la piel, caracterizada por la aparición de nódulos profundos en zonas que poseen glándulas apocrinas. Aparece más frecuentemente en mujeres entre la segunda y la tercera década de la vida. Objetivo Reportar 2 pacientes portadoras de HS a edad prepuberal. Caso 1 Paciente de sexo femenino, 10 años de edad, Tanner I-II, con antecedentes de obesidad. Consultó por un cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por lesiones recurrentes en región inguinal bilateral que ocasionalmente drenan material purulento. Se diagnosticó HS Hurley I, se trató con antibióticos tópicos y manejo nutricional, con buena respuesta. Caso 2 Paciente de sexo femenino, 10 años de edad, Tanner I-II, con antecedentes de obesidad. Consultó desde los 6 años por cuadros recurrentes de lesiones en cara interna de muslo izquierdo. Fue tratada con múltiples cursos de antibióticos con escasa respuesta. Se diagnosticó HS Hurley I y se decidió manejo con terapia fotodinámica y apoyo nutricional, con buena respuesta. Conclusiones La etiología de la HS no es clara. La presentación a edades tempranas se asocia a antecedentes familiares y compromiso más extenso a futuro. El tratamiento de la enfermedad depende de cada caso, no existiendo un protocolo establecido.

Hidradenitis suppurativa (HS) is an inflammatory follicular skin disease. It usually presents as recurrent, deep nodules in flexural apocrine gland bearing areas. It appears mainly in women, in the second and third decade of life. Objective To present 2 cases of patients with prepuberal HS. Case 1 A 10-year old female, Tanner stage I-II and obesity. History of 4 months of evolution with bilateral recurrent groin lesions that occasionally drain pus; HS Hurley stage I was diagnosed, and topical antibiotics and nutritional management were prescribed, with a good response. Case 2 A 10 years old female, Tanner stage I-II and obesity. Since the age of 6 years, recurrent episodes of lesions in the inner side of the left thigh were observed, and multiple antibiotics with poor response were prescribed. HS Hurley stage I was diagnosed, and photodynamic therapy and nutritional management were used, with good response. Conclusions The etiology of HS is unclear. Usually the presentation at early age is associated with a family history and more extensive compromise in the future. Treatment is difficult and depends on each case and severity.

Nonalcoholic fatty liver disease: a cohort study focusing on treatment response to nutritional counseling / A doença hepática gordurosa não-alcoólica: um estudo de coorte com foco na resposta ao tratamento com orientação nutricional

BACKGROUND: Nonalcoholic fatty liver disease is the leading cause of liver pathology. The mainstay of management is weight loss. Our aim was to evaluate responses to nutritional counseling in long-term patients with this condition. METHODS: A prospective cohort study with consecutive inclusion of 105 subjects with nonalcoholic fatty liver disease who received individualized low-calories diet counseling (1400 to 1600 kcal/day according to gender) every three months for 24 months. Weight loss of 5% or more was considered as a therapeutic response. RESULTS: Out of 105 patients, 45 (42.9%) did not return for a second evaluation. Mean age was 55 ± 9 years, 81.6% were women and mean body mass index was 31.9 (23.8-44.9) kg/m2. Follow-up time was 6.5 (3.2-26.9) months and median appointment number was 3 (2-11). Metabolic syndrome and hypercholesterolemia were more common in women. The number of subjects who lost more than 5% weight was: 5/20 (25%) at 6-months; 3/15 (33%) at 12 months; 3/18 (17%) at 18 months and 4/13 (31%) at the end of follow up. The median body weight loss at 6, 12, 18 and 24 months decreased significantly. CONCLUSIONS: Adherence to nutritional counseling is poor in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Only a very small proportion of patients reached the targeted body loss of weight on long term.

RESUMO OBJETIVOS: A doença hepática gordurosa não alcoólica éa principal causa de patologia hepática. Essencial para seu manejo éa perda de peso. Nosso objetivo foi avaliar as respostas a aconselhamento nutricional em pacientes crônicos com esta condição. METODOS: Estudo prospectivo de coorte com inclusão consecutiva de 105 indivíduos com doenca hepática gordurosa não alcoólica que receberam dieta individualizada de baixa caloria (1400-1600kcal/dia, de acordo com o sexo) e aconselhamento a cada 3 meses, durante 24 meses. A perda de peso de 5% ou mais foi considerada como resposta terapêutica adequada. RESULTADOS: Dos 105 pacientes, 45 (42,9%) não voltaram para uma segunda avaliação. A média de idade foi de 55 ± 9 anos, 81,6% eram mulheres e o índice de massa corporal foi de 31,9 (23,8-44,9) kg/m2. O tempo de seguimento foi de 6,5 (3,2-26,9) meses e número médio de entrevistas foi de 3 (2-11). A síndrome metabólica e a hipercolesterolemia foram mais comuns em mulheres. O número de indivíduos que perderam mais de 5% em peso foi: 5/20 (25%) em 6 meses; 3/15 (33%) aos 12 meses; 3/18 (17%) e aos 18 meses 4/13 (31%) no final do seguimento. A perda de peso corporal média aos 6, 12, 18 e 24 meses diminuiu significativamente. CONCLUSÕES: A adesão ao aconselhamento nutricional épobre em pacientes com doenca hepática gordurosa não alcoólica. Apenas uma pequena proporcão de pacientes que atingiu a perda de peso corporal programada a longo prazo.

Avaliação e tratamento da hiperglicemia em pacientes graves / Assessment and treatment of hyperglycemia in critically ill patients

A hiperglicemia é um problema frequentemente encontrado em pacientes graves em ambiente de terapia intensiva. Sua presença se associa ao aumento da morbidade e da mortalidade, independentemente da causa da admissão (infarto agudo do miocárdio, condição após cirurgia cardiovascular, acidente vascular cerebral e sepse). Entretanto, permanecem muitas dúvidas com relação à fisiopatologia e, particularmente, em relação ao tratamento da hiperglicemia no paciente graves. Na prática clínica, devem ser levados em consideração diversos aspectos para o controle desses pacientes, inclusive os alvos de glicemia, o histórico de diabetes mellitus, a via de nutrição (enteral ou parenteral) e o equipamento de monitoramento disponível, o que aumenta substancialmente a carga de trabalho dos profissionais envolvidos nesse tratamento. Esta revisão descreveu a epidemiologia, a fisiopatologia, o tratamento e o monitoramento da hiperglicemia no paciente adulto grave.

Hyperglycemia is a commonly encountered issue in critically ill patients in the intensive care setting. The presence of hyperglycemia is associated with increased morbidity and mortality, regardless of the reason for admission (e.g., acute myocardial infarction, status post-cardiovascular surgery, stroke, sepsis). However, the pathophysiology and, in particular, the treatment of hyperglycemia in the critically ill patient remain controversial. In clinical practice, several aspects must be taken into account in the management of these patients, including blood glucose targets, history of diabetes mellitus, the route of nutrition (enteral or parenteral), and available monitoring equipment, which substantially increases the workload of providers involved in the patients' care. This review describes the epidemiology, pathophysiology, management, and monitoring of hyperglycemia in the critically ill adult patient.

Nutrición y duodenopancreatectomía cefálica / [Nutrition and cephalic pancreaticoduodenectomy].

Cephalic pancreaticoduodenectomy (CPD) is the surgical procedure of choice for curative resection of pancreatic head and periampullary tumors. Preoperative nutritional intervention is crucial for reducing postoperative complications since malnutrition can be found in patients with these tumors. This malnutrition can get even worse during the postoperative period due to fasting and subsequent treatments. Besides, the surgical procedure entails surgical resections that alter the digestive process and can have long-term negative effects on the nutritional status. An aspect infrequently assessed is the alteration of exocrine and endocrine functions after surgery, that noticeably affects both the metabolic and general status of these patients. As regards long-term nutrition, there is no consensus on how to evaluate patients who have undergone a pancreatic resection. Consequently, early nutritional intervention since diagnosis may prevent or lessen the deterioration of nutritional status resulting from the disease itself as well as from the surgery and from the long term. The alimentary and nutritional education that would help the patient gain an adequate control of his metabolism and nutrition becomes vital.

Interação fármaco-nutriente em unidade de terapia intensiva: revisão da literatura e recomendações atuais / Drug-nutrient interactions in the intensive care unit: literature review and current recommendations

OBJETIVO: Descrever as interações entre fármacos e nutriente e sua frequência nas unidades de terapia intensiva bem como avaliar o grau de consciência a esse respeito por parte da equipe de profissionais. MÉTODOS: Foram revisados, na base de dados eletrônica PubMed, especificamente no MeSH, os unitermos: "drug interactions" e "nutrition therapy". Os estudos foram sistematicamente revisados para a descrição de tipos de interações entre fármacos e nutrientes, suas frequências e consequências. RESULTADOS: Foram encontrados 67 artigos. Dentre estes, 20 artigos estavam adequados à metodologia adotada e atingiram os objetivos do estudo. Destes, 14 artigos descreviam interações entre fármacos e nutrição enteral, 3 descreviam interações entre fármacos e nutrição parenteral, e 3 descreviam a importância e os cuidados para evitar tais interações. CONCLUSÃO: A literatura referente a interações entre fármacos e nutrientes é escassa e sugere a fragilidade das equipes assistenciais em reconhecer o potencial para interações. Possivelmente a construção de um protocolo para avaliação de interação fármaco-nutriente aumente a segurança e eficácia dos processos terapêuticos.

OBJECTIVE: To describe the interactions between drugs and nutrients and their frequency in the intensive care unit and to assess the professional team's awareness regarding this subject. METHODS: The keywords "drug interactions" and "nutrition therapy" were searched in the PubMed (specifically MeSH) electronic database. The studies were systematically reviewed for descriptions of the types of interactions between drugs and nutrients, including their frequency and consequences. RESULTS: Sixty-seven articles were found. Among these, 20 articles were appropriate for the methodology adopted and accomplished the objectives of the study. Of these 20 articles, 14 articles described interactions between drugs and enteral nutrition, three described interactions between drugs and parenteral nutrition, and three described the importance and care required to avoid such interactions. CONCLUSIONS: The literature about drug and nutrient interactions is limited and suggests the inability of health care teams to recognize the potential for these interactions. Possibly, the elaboration of a protocol to evaluate drug-nutrient interactions will increase the safety and efficacy of therapeutics.

Necessidades proteicas, morbidade e mortalidade no paciente grave: fundamentos e atualidades / Protein requirements, morbidity and mortality in critically ill patients: fundamentals and applications

Evidências recentes sugerem que o balanço proteico negativo secundário à doença grave se associa ao aumento de morbidade. A perda da proteína corporal total é inevitável nesse cenário, mesmo com uma abordagem nutricional agressiva, e resulta, principalmente, do catabolismo da fibra muscular esquelética. O principal mecanismo bioquímico e metabólico envolvido nesse processo é o sistema ubiquitina-proteassoma, que, paradoxalmente, consome a adenosina trifosfatocomo fonte energética e motriz. É possível que a neutralidade do balanço proteico nessas instâncias clínicas, seja tão importante na melhora dos desfechos quanto atingir a meta calórica estimada ou medida pela calorimetria indireta. Estudos recentes apontam a utilização de concentrações mais elevadas de proteínas na terapia nutricional do paciente grave como importante para um impacto positivo na mortalidade. A proposta deste trabalho foi revisar alguns princípios da terapia nutricional relativos ao metabolismo proteico, sinalizar para as principais assertivas das diretrizes das sociedades especializadas e comentar estudos recentes, que abordam a questão em tela, sob a visão crítica da experiência clínica dos autores.

Recent evidence suggests that a negative protein balance secondary to severe disease is associated with increased morbidity. A loss of total body protein is inevitable in this scenario, even with an aggressive nutritional approach, primarily due to the catabolism of skeletal muscle fibers. The ubiquitin-proteasome system is the primary metabolic and biochemical mechanism involved in this process; paradoxically, this system consumes adenosine triphosphate as its energy source. It is possible that a neutral protein balance in these clinical situations is important for improving outcomes and achieving the caloric goals estimated or measured by indirect calorimetry. Recent studies have suggested that the use of higher protein concentrations in nutritional therapy for critically ill patients may help to reduce mortality. The purpose of this study was to review some of the nutrition therapy principles related to protein metabolism, evaluate the main assertions of the guidelines of specialty societies and review the recent studies that address these issues using critical insights from the authors' clinical experience.

Clinical outcome of protein-energy malnourished patients in a Brazilian university hospital

Protein-energy malnutrition (PEM) is a treatable disease with high prevalence among hospitalized patients. It can cause significant increases in the duration of hospitalization and costs. PEM is especially important for health systems since malnourished patients present higher morbidity and mortality. The objective of the present study was to assess the evolution of nutritional status (NS) and the effect of malnutrition on clinical outcome of patients at a public university hospital of high complexity in Brazil. Patients hospitalized in internal medicine (n = 54), oncology (n = 43), and infectious diseases (n = 12) wards were included. NS was evaluated using subjective global assessment up to 48 h after admission, and thereafter at intervals of 4-6 days. On admission, patients (n = 109) were classified as well-nourished (n = 73), moderately malnourished or at risk of malnutrition (n = 28), and severely malnourished (n = 8). During hospitalization, malnutrition developed or worsened in 11 patients. Malnutrition was included in the clinical diagnosis of only 5/36 records (13.9% of the cases, P = 0.000). Nutritional therapy was administered to only 22/36 of the malnourished patients; however, unexpectedly, 6/73 well-nourished patients also received commercial enteral diets. Complications were diagnosed in 28/36 malnourished and 9/73 well-nourished patients (P = 0.000). Death occurred in 12/36 malnourished and 3/73 well-nourished patients (P = 0.001). A total of 24/36 malnourished patients were discharged regardless of NS. In summary, malnutrition remains a real problem, often unrecognized, unappreciated, and only sporadically treated, even though its effects can be detrimental to the clinical course and prognosis of patients. The amount of public and private funds unnecessarily dispersed because of hospital malnutrition is significant.

Métodos de alimentação alternativos para recém-nascidos prematuros / Alternative feeding methods for premature newborn infants / Métodos de alimentación alternativa para recién-nacidos prematuros

Apresentar revisão de literatura sobre o uso do copo/xícara como método alternativo de alimentação para recém-nascidos prematuros e verificar se há consenso sobre sua indicação para essa população. FONTES DE DADOS: Revisão de literatura narrativa, tendo sido selecionados artigos nas bases de dados Medline, Lilacs, SciELO e Cochrane, independentemente do ano, usando descritores específicos: alimentação artificial, recém-nascido prematuro, aleitamento materno, métodos de alimentação. SÍNTESE DOS DADOS: Apesar de alguns estudos afirmarem que o método do copo/xícara é eficaz e seguro para alimentar recém-nascidos pré-termo e a termo, tais estudos não avaliam de forma objetiva o efeito do método sobre a deglutição desses pacientes. CONCLUSÕES: Verificou-se não haver consenso na literatura quanto à complementação da alimentação de recém-nascidos prematuros por meio do copo/xícara. Estudos controlados devem ser realizados com a finalidade de rever riscos e benefícios do uso de métodos alternativos na alimentação do recém-nascido prematuro.

To present a literature review about the use of glass/cup as an alternative method of feeding premature newborns and to identify if there is a consensus on its indication for this population. DATA SOURCE: A narrative review of the literature. Articles were selected from Medline, Lilacs, SciELO, and Cochrane databases, regardless of year, using the following specific key-words: feeding, premature newborn, breastfeeding, feeding methods. DATA SYNTHESIS: Although some studies showed that feeding premature and term newborns using the glass/cup is safe and efficient, most of them did not apply an objective evaluation of the swallowing to identify the effect of the method in this population. CONCLUSIONS: There is no consensus in the literature about feeding premature newborn infants by glass/cup. Controlled studies should be conducted in order to evaluate risks and benefits of alternative feeding methods in preterm newborn infants.

Presentar revisión de literatura sobre el uso de vaso/taza como método alternativo de alimentación para recién-nacidos prematuros y verificar si hay consenso sobre su indicación para esta población. FUENTES DE DATOS: Revisión de literatura narrativa, habiendo sido seleccionados artículos en las bases de datos Medline, Lilacs, SciELO y Cochrane, independientemente del año, usando descriptores específicos: alimentación artificial, recién-nacido prematuro, lactancia materna, métodos de alimentación. SÍNTESIS DE LOS DATOS: Aunque algunos estudios afirmen que el método vaso/taza es eficaz y seguro para alimentar a recién-nacidos pre-término y a término, tales estudios no evalúan de modo objetivo el efecto del método sobre la deglución de estos pacientes. CONCLUSIONES: Se verificó que no hay consenso en la literatura respecto a la complementación de la alimentación de recién-nacidos prematuros mediante vaso/taza. Se debe realizar estudios controlados con la finalidad de rever riesgos y beneficios del uso de métodos alternativos en la alimentación del recién-nacido prematuro.